COMUNE DI S. AMBROGIO DI VALPOLICELLA
Piazza Vittorio Emanuele, 4 
37015  S. AMBROGIO DI VALPOLICELLA
-	UFFICIO TRIBUTI  -
Tel. 045/6832622/617 | Fax 045/6832649
EMAIL tributi@comune.santambrogio.vr.it

Orario al pubblico:
	Spazio riservato all’UFFICIO

Denuncia ricevuta il _____________________
	
Lunedì e Mercoledì dalle ore 9.30 alle ore 13.00
Giovedì pomeriggio dalle 15.00 alle 17.30	Timbro 

TARI
DENUNCIA LOCALI ED AREE TASSABILI - UTENZE DOMESTICHE

Il contribuente sotto indicato, edotto delle sanzioni previste dall’art. 14 del D.L. 06.12.2011, n. 201 per l’applicazione del
tributo comunale sui rifiuti e sui servizi, presenta denuncia agli effetti del tributo comunale sui rifiuti e sui servizi.

Sig./ra________________________________________________________________________
nato/a a__________________________________________________ il ___________________
Codice fiscale__________________________________________________________________
residente a____________________________________________________Prov. ___CAP______
Via__________________________________________________________n.______Int._______
E-mail_______________________________Indirizzo PEC______________________________
Telefono _________________________________________________ _____________________

MOTIVO DELLA DENUNCIA
(contrassegnare con una X le caselle che interessano)
□	Nuovo contribuente. Data inizio occupazione______________________________________
□	Aumento della superficie tassabile avvenuto il _____________________________________
□	Diminuzione della superficie tassabile avvenuto il ___________________________________
□	Trasferimento da Via ________________________________avvenuto il _____________con chiusura utenze il _______________________a Via________________________________
□	Cessazione (indicare dove è ubicato lo stabile)_____________________________________
avvenuta il _______________________con chiusura utenze il ________________________
□	Altra motivazione:____________________________________________________________
DICHIARA
□	di occupare/ detenere/ avere in disponibilità i locali di seguito specificati ubicati in 
□	di non occupare/ cessare/ non avere in disponibilità i locali di seguito specificati ubicati in 
Via_________________________________________________________n.______Int_________
IDENTIFICATIVI CATASTALI: 
FG_________MP__________SUB________________________
FG_________MP__________SUB________________________

In qualità di : 
1 proprietario 2 usufruttario 3 titolare di altro diritto sull’immobile 4 locatario 
DATI RELATIVI AL PROPRIETARIO: SIG./RA O DITTA_________________________________
Data e luogo di nascita e /o Codice Fiscale___________________________________________

DATI RELATIVI ALLE SUPERFICI:
Superficie calpestabile dell’appartamento comprese mansarda e taverna (esclusi balconi e terrazze)	mq	 	
Superficie delle cantine, solai, sottotetti, seminterrati (per le parti aventi un’altezza di almeno m 1,50)	mq	 	
Superficie del relativo garage e/o posto auto coperto	mq	 	
                                                                         Totale superficie tassabile	mq	

DICHIARA altresì:
(contrassegnare con una X le caselle che interessano
□	che con il dichiarante coabitano i soggetti sotto indicati:
COGNOME E NOME	DATA DI NASCITA	RELAZ. DI PARENTELA	

			
			
□	 che non sussistono più le condizioni per le agevolazioni tariffarie, chiede il ripristino della tassa per intero
□	che provvede all’autosmaltimento della frazione umido (allegare ulteriore  modulo debitamente compilato) 
□	che non essendo residente i locali suddetti sono tenuti a disposizione per uso stagionale o altro utilizzo nel corso dell’anno per periodi che complessivamente non siano superiori a 183 giorni 
□	che, essendo residente all’estero per più di sei mesi all’anno, i  locali suddetti sono tenuti a disposizione
□	che il precedente occupante era_____________________________________

□	________________________________________________________________________

I dati personali raccolti sono trattati, con modalità informatiche e manuali, per gli adempimenti connessi all’applicazione dei tributi ed imposte comunali. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in mancanza non sarà possibile dare inizio al procedimento e provvedere in conformità. I dipendenti e i collaboratori, anche esterni, e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra, agiscono in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.
Sant’Ambrogio di Valpolicella, _____________					IL DICHIARANTE
									________________________

Il sottoscritto o il coobbligato ha reso le suddette dichiarazioni, opzioni ed informazioni consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità e di dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del DPR 445/2000 e consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione, come previsto dall’art. 75 del DPR 445/2000.

data _______________							firma_________________________

Estremi documento di identità: tipo documento: ______________________________n°________________
luogo e data di emissione: __________________________________________oppure fotocopia allegata.