modulo di delega da utilizzare nel caso in cui l’interessato non possa presentarsi personalmente.

Al COMUNE DI SANT’AMBROGIO DI VALPOLICELLA 
Ufficio Tributi
Piazza Vittorio Emanuele
37015 SANT’AMBROGIO DI VALPOLICELLA
VERONA

MODELLO DELEGA RITIRO DOCUMENTI / RICHIESTA INFORMAZIONI
Il/Lasottoscritto/a__________________________________________________________
nato/a __________________________________________________ il_______________
residente in via ___________________________________________________________
Cap_______________Città__________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________
Documento di identità ________________________________________ n. ___________
rilasciato da_____________________________________________ il _______________

DELEGA
il/la sig./sig.ra ____________________________________________________________
nato/a ______________________________________________ il __________________
residente in via ___________________________________________________________
Cap _______________Città _________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________
Documento di identità ___________________________________ n. ________________
rilasciato da __________________________________________ il __________________
a richiedere le seguenti informazioni o a ritirare per proprio conto i seguenti documenti:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
Luogo e Data ________________________________

             Firma Delegante
_____________________________

La persona delegata deve presentarsi con il proprio documento di identità valido e la fotocopia del documento di identità valido del delegante.